Kine tai atrodo maždaug taip: herojus staiga pradeda gerti vandenį litrais, kas dvidešimt minučių bėgioja į tualetą, akyse krenta svoris – ir štai nuskamba diagnozė: «diabetas».

Realybėje toks scenarijus – tai jau užsitęsusios dramos finalas.

Jeigu žmogus laukia nenumalšinamo troškulio ar dažno šlapinimosi, kad pagaliau išsitirtų kraują, jis rizikuoja pavėluoti gerą dešimtmetį. Kai atsiranda šie simptomai, organizmas ne «suserga» – jis tiesiog patiria pralaimėjimą kovoje, kuri tyliai virė daugelį metų.

Ankstyvojo simptomo iliuzija: kodėl inkstai tyli metų metus

Troškulys (polidipsija) ir dažnas šlapinimasis (poliurija) – iš tiesų chrestomatiniai cukrinio diabeto požymiai. Tačiau jie neturi nieko bendro su ankstyvąja ligos stadija.

Fiziologinis mechanizmas čia paprastas ir negailestingas. Sveiko žmogaus inkstai visą pirminiame šlapime esančią gliukozę grąžina atgal į kraują. Tačiau inkstų kanalėliai turi savo pralaidumo ribą – vadinamąjį inkstų slenkstį gliukozei (vidutiniškai apie 10 mmol/l). Kai gliukozės koncentracija kraujyje perkopia šią žymą, kanalėliai nebepajėgia jos reabsorbuoti: cukrus pralaužia užtvanką ir patenka į šlapimą (atsiranda gliukozurija).

Gliukozė šlapime veikia tarsi kempinė: dėl osmosinio slėgio ji paskui save tempia vandenį. Žmogus pradeda netekti didžiulio skysčių kiekio, tenka nuolat lakstyti į tualetą, o smegenys, reaguodamos į ląstelių dehidrataciją, įjungia pavojaus sireną – kankinantį troškulį.

Tačiau tam, kad cukrus viršytų 10 mmol/l, angliavandenių apykaita jau turi būti smarkiai pažeista. Iki šios kritinės ribos žmogus 5, 7 ar net 10 metų gali gyventi su:

• ryškiu atsparumu insulinui (audiniai tampa kurti insulino signalams);
• kompensacine hiperinsulinemija (kasa dirba viršvalandžius, liedama į kraują trigubas hormono dozes);
• sutrikusia gliukozės tolerancija;
• palaipsniui nykstančiomis kasos beta (β) ląstelėmis.

Ir visus šiuos metus jis nesijaučia blogai: nei troškulio, nei burnos džiūvimo. Net kliniškai patvirtintas 2 tipo cukrinis diabetas pirmaisiais metais neretai būna visiškai besimptomis.

Kūnas šnabžda: neakivaizdūs hiperinsulinemijos ženklai

Jei troškulio nėra, kaip organizmas praneša apie bėdą?

Pradinėse stadijose gliukozės lygis kraujyje dažnai išlieka idealus milžiniškų kasos pastangų dėka. Tačiau paties insulino perteklius kraujyje nelieka be pėdsakų – jis pasireiškia ten, kur mažiausiai tikimasi: odoje ir energijos svyravimuose po valgio.

Štai 4 užuominos, kurias žmonės linkę nurašyti «nuovargiui», «stresui» ar «amžiui»:

1. «Nešvari kaklo oda» ir papilomos.
   Aksominės, patamsėjusios odos raukšlės ant kaklo, pažastyse ar kirkšnyse dažnai klaidingai palaikomos nudegimu saulėje ar nuospaudomis. Medicinoje tai vadinama juodąja akantoze (acanthosis nigricans). Prie šio reiškinio priskiriamas ir staigus smulkių papilomų (odos ataugų / akrochordų) atsiradimas kaklo srityje ar ant akių vokų.
   Mechanizmas: Insulinas veikia kaip stiprus augimo faktorius. Jo perteklius jungiasi prie odos ląstelių receptorių (per IGF-1), versdamas epidermio ląsteles sparčiai daugintis ir gaminti pigmentą. Dermatologai būsimą diabetą neretai pastebi anksčiau nei terapeutai.
2. «Angliavandenių koma» praėjus 40 minučių po valgio.
   Angliavandenių koma – populiarus šnekamasis terminas. Mediciniškai tikslesnė alternatyva: poprandijinis mieguistumas / mieguistumas po valgio.
   Jei po lėkštės makaronų, bulvių ar picos jus apima paralyžiuojantis mieguistumas, o mintis apgaubia «smegenų rūkas», tai nėra tiesiog sotumas. Tai vadinamosios reaktyviosios hipoglikemijos pasekmė: reaguodama į angliavandenius, kasa išmeta pernelyg didelę insulino dozę, kuri staigiai numuša gliukozės kiekį žemiau pradinio lygio. Smegenys trumpam lieka be pagrindinio kuro ir persijungia į energijos taupymo režimą.
3. Nenumalšinamas potraukis saldumynams praėjus vos valandai po sočių pietų.
   Skrandis pilnas, tačiau ranka pati tiesiasi prie šokolado ar sausainių? Tai ne «valios trūkumas», o tiesioginis staigaus gliukozės nuosmukio padarinys: išsigandusios smegenys desperatiškai reikalauja greitos energijos.
4. Riebalai ant pilvo (liemens apimties didėjimas).
   Didelis insulino kiekis blokuoja riebalų skaidymą, todėl visos perteklinės kalorijos tiesiogiai nukreipiamos į visceralinius (vidinius) riebalus pilvo srityje ir kepenyse.

Vyras su «idealiu» cukraus tyrimu: kur slypi rizika?

Šie požymiai dar nereiškia diabeto diagnozės, tačiau jie verčia įvertinti bendrą kardiometabolinį profilį.

Įsivaizduokite 48 metų vyrą:

• Kraujospūdis: 145/90 mmHg;
• Liemens apimtis: 106 cm;
• Lipidograma: trigliceridai padidėję (2,4 mmol/l), o «gerasis» DTL cholesterolis sumažėjęs (0,95 mmol/l);
• Pilvo organų echoskopijoje – kepenų steatozė [Pastaba: galima pridėti: suriebėjusios kepenys / MASLD];
• Gliukozė kraujyje nevalgius: 5,4 mmol/l.

Vertinant vien tik rytinį cukraus tyrimą, diabeto nėra. Tačiau manyti, kad šis žmogus metaboliniu požiūriu yra sveikas – pavojinga klaida. Jo kepenys ir kraujagyslės jau dabar patiria didžiulį krūvį.

Diagnostikos kelias: nuo atrankos iki tikslinio tyrimo

Kaip nepraleisti ligos pradžios realybėje? Niekas nesiunčia kiekvieno žmogaus atlikti sudėtingų tyrimų. Šiuolaikinė medicina vadovaujasi aiškia pakopine sistema:

1 etapas. Pirminė patikra (skriningas visiems)

Jo tikslas – greitai ir prieinamai įvertinti riziką.

• Ką tirti: Gliukozės koncentraciją plazmoje nevalgius arba glikuotą hemoglobiną (HbA1c), rodantį pastarųjų 3 mėnesių vidurkį.
• Kada pradėti: Rekomenduojama pradėti visiems suaugusiesiems nuo 35–40 metų . Lietuvos širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos programoje vyrams – nuo 40 m., moterims – nuo 50 m., tačiau ADA (Amerikos diabeto asociacija) rekomenduoja visiems nuo 35 m., o esant rizikos veiksniams (antsvoris, padidėjęs kraujospūdis, diabetas šeimoje) – žymiai anksčiau.

Kriterijai (prediabeto zonos):

• Europoje ir Lietuvoje (pagal PSO bei EASD gaires) prediabeto riba pagal HbA1c prasideda nuo 6,0 % (6,0–6,4 %). Amerikos diabeto asociacija (ADA) taiko griežtesnį slenkstį – nuo 5,7 %, kad rizika būtų pastebėta dar anksčiau.
• Gliukozė nevalgius: 6,1–6,9 mmol/l rodo sutrikusią glikemiją nevalgius (pagal ADA griežtesnę normą – nuo 5,6 mmol/l).

2 etapas. Pagrįstas įtarimas (kada reikalingas OGTT?)

Gerti saldų gliukozės tirpalą ir dvi valandas praleisti laboratorijoje tikrai nereikia kiekvienam. Geriamasis gliukozės toleravimo testas (OGTT, 75 g,  kartais lietuviškai vadinamas tiesiog GTM – gliukozės toleravimo mėginiu, bet santrumpa OGTT laboratorijose taip pat labai įprasta) yra «antrosios pakopos» įrankis.

Kam jis indikuotinas?

1. Žmonėms, patekusiems į «pilkąją zoną» (kai pirminis tyrimas rodo prediabetą: pvz., HbA1c yra 6,1 % arba gliukozė nevalgius yra ties viršutine riba).
2. Pacientams, turintiems ryškių metabolinių sutrikimų (mūsų minėtas 48 metų vyras su padidėjusiu kraujospūdžiu, 106 cm liemeniu ir kepenų steatoze), net jei jų rytinis cukrus atrodo nepriekaištingai.

Didysis diagnostinis paradoksas:
Žmogaus gliukozė nevalgius gali būti ideali (5,4 mmol/l), o HbA1c nesiekti diabeto slenksčio (pvz., 6,1 %). Tačiau atlikus OGTT, po 2 valandų gliukozės koncentracija gali šoktelti iki 11,5 mmol/l.

O tai jau yra aiškus, patvirtintas cukrinio diabeto diagnostinis kriterijus. Naktį išsekusi kasa dar sugebėjo palaikyti bazinį lygį, tačiau realus maisto krūvis sistemą galutinai palaužė. Be OGTT šis sutrikimas liktų nepastebėtas dar kelerius metus.

O kaip madingi insulino tyrimai ir CGM jutikliai?

Kyla natūralus klausimas: jei cukrus kyla vėlai, kodėl profilaktiškai netiriamas insulinas, neskaičiuojamas HOMA-IR indeksas arba nenešiojami nuolatiniai gliukozės jutikliai (CGM)?

Įrodymais grįsta medicina į tai žiūri pragmatiškai:

• Insulinas ir HOMA-IR kraujyje išsiskiria pulsais, jų reikšmės smarkiai priklauso nuo konkrečios laboratorijos reagentų ir neturi visuotinai patvirtintų diagnostinių slenksčių ankstyvam diabetui nustatyti.
• CGM jutikliai yra puiki priemonė jau sergančiųjų glikemijos kontrolei, tačiau prediabeto ar ankstyvo diabeto diagnostikai šių prietaisų rodikliai kol kas nėra standartizuoti.

Klasikinė trijulė – glikemija nevalgius, HbA1c ir OGTT pagal indikacijas – išlieka auksiniu standartu.

Svarbu atskirti sąvokas: atsparumas insulinui nėra nuosprendis

Nereikia pasiduoti panikai: ankstyvi metaboliniai sutrikimai dar nėra cukrinis diabetas.

Atsparumas insulinui ar kepenų steatozė gali tęstis dešimtmečius, tačiau toli gražu ne kiekvienam išsivystys 2 tipo diabetas. Dar daugiau: prediabetas yra visiškai grįžtama būklė. Šioje stadijoje kūno svorio sumažinimas vos 5–7 % bei reguliarus fizinis aktyvumas gali visiškai normalizuoti angliavandenių apykaitą ir apsaugoti kasos β ląsteles nuo perdegimo.

Mes sakome, kad «cukrinis diabetas diagnozuojamas per vėlai», ne todėl, kad kiekvienas centimetras ant liemens jau yra liga. O todėl, kad tą dieną, kai pacientas medicinos kortelėje pirmą kartą pamato įrašą «cukrinis diabetas», praeityje dažniausiai lieka visas dešimtmetis, kai ligos buvo galima ne tik išvengti, bet ir visiškai pakeisti jos eigą.

Nelaukite troškulio. Išmatuokite liemens apimtį, atkreipkite dėmesį į savijautą po pietų, pasimatuokite kraujospūdį ir pasitikrinkite profilaktiškai. Angiavandenių apykaita beveik visada suteikia pakankamai laiko nuspausti stabdį – svarbiausia šio momento nepraleisti.